Venų tromboembolija: giliųjų venų trombozė (DVT) ir plaučių tromboembolija (PE)
Venų tromboembolija (VTE) apima dvi skirtingas būsenas: giliųjų venų trombozę (DVT) ir galimą gyvybei pavojingą ūminę komplikaciją - plaučių emboliją (PE). 8
Giliųjų venų trombozė
Giliųjų venų trombozė atsiranda dėl kraujo krešulio (trombo) susidarymo giliuose venuose, paprastai kojų ar dubens venose. Kraujo krešulys iš dalies arba visiškai blokuoja kraujo tekėjimą per veną. Tai padidina naujų krešulių susidarymo riziką ir gali sukelti rimtų komplikacijų, pvz., Plaučių embolijos ar po trombozinio sindromo (PTS), atsiradimą. 4.9 Maždaug trečdalis pacientų, kuriems pasireiškė simptominė giliųjų venų trombozė, taip pat atsiranda plaučių embolija. 10
Plaučių arterijos tromboembolija atsiranda, kai kraujo krešulys ar jo dalis susilieja nuo susidarymo vietos ir į vieną iš plaučių, kur jis gali blokuoti kraujo tekėjimą. Tai yra rimta progresuojanti sąlyga. Plaučių embolija atsiranda staiga, dažnai be jokio įspėjimo, ir per tris mėnesius gali sukelti mirtį 40% atvejų. Tai laikoma pagrindine ligos mirties priežastimi. Išgyvenusiems pacientams gali pasireikšti negrįžtamas pažeidimas plaukams ir kitiems gyvybiškai svarbiems organams dėl nepakankamo deguonies turinčio kraujo apyvartos. Be to, plaučių arterijų tromboembolija gali sukelti komplikacijų, tokių kaip lėtinė tromboembolinė plaučių hipertenzija (CTHL). 14
Kokie simptomai?
Dauguma žmonių, turinčių giliųjų venų trombozę, neturi jokių simptomų. Jei pasireiškia simptomai, paprastai tai įvyksta tik vienoje kojoje. Žmonės, turintys giliųjų venų trombozę, gali patirti patinimą, skausmą ir švelnumą, išsikišusias venas ir padidėjusią odos temperatūrą. Žmonėms, sergantiems plaučių tromboembolija, gali pasireikšti sunkus dusulys, krūtinės skausmas, prakaitavimas ir greitas širdies plakimas. 15, 16
Kokie yra rizikos veiksniai?
Nepaisant to, kad venų kraujo krešulys gali susidaryti beveik bet kuriam asmeniui, yra keletas veiksnių ir sąlygų, galinčių padidinti giliųjų venų trombozės ir plaučių embolijos riziką, ypač: 4.16-18
- amžiaus
- ilgalaikis judumas
- insultas ar paralyžius,
- VTE istorija,
- vėžį ir tinkamą gydymą
- didelio masto operacija,
- žalos
- nutukimas
- širdies nepakankamumas
- nėštumo
- lėtinis venų nepakankamumas.
Daugelis pacientų visiškai atsigavo nuo giliųjų venų trombozės ir plaučių tromboembolijos, tačiau šiomis sąlygomis yra keletas ilgalaikių komplikacijų, galinčių sukelti rimtą ligą ir sukelti didelę ekonominę naštą visuomenei.
Kraujo krešulių susidarymas
Po to, kai pacientas pirmą kartą sirgo VTE, jis visada gali grįžti į recidyvą. Per penkerius metus iki ketvirtadalio pacientų, kuriems yra giliųjų venų trombozė arba plaučių tromboembolija, pasikartoja VTE. Duomenys rodo, kad pasikartojančių VTE rizika gali padidėti pacientams, kurie negauna standartinio gydymo, nuo 11% per metus po pirmojo epizodo iki 40% po 10 metų. 19
Postrombotinis sindromas
Posttrombotinis sindromas yra dažna giliųjų venų trombozės komplikacija. Jis atsiranda dėl giliųjų venų vožtuvų pažeidimo, kuris sukelia skausmą, paraudimą ir odos retinimą. Būklė gali būti labai sunki ir sukelti lėtines kojų opas. Po trombozinio sindromo atsiranda 60% pacientų, kuriems yra giliųjų venų trombozė, dažnai tai įvyksta per dvejus metus nuo pirmojo ligos epizodo. 20 Siekiant sumažinti po trombozinio sindromo riziką po giliųjų venų trombozės, dažnai naudojamos įvairaus tankumo arba pneumatinių suspaudimo batų elastinės kompresinės kojinės, taip pat antikoaguliantinis gydymas. 21
Lėtinė tromboembolinė plaučių hipertenzija
Lėtinė tromboembolinė plaučių hipertenzija yra rimta komplikacija pacientams, kuriems pasireiškė plaučių embolija. Lėtinė tromboembolinė plaučių hipertenzija yra vienas iš aukštų kraujo spaudimo variantų plaučių kraujagyslėse. Tai gali sukelti senų kraujo krešulių, blokuojančių kraujo tekėjimą į plaučius, arba laipsniško sveikų kraujagyslių susiaurėjimo. Maždaug 4% pacientų šią būklę gali patirti per dvejus metus po plaučių embolijos. 14
Venų tromboembolija - didėjanti problema
VTE yra trečias dažniausias širdies ir kraujagyslių sutrikimas po širdies ligų ir širdies liga. 1 Kasmet šešiose didelėse Europos Sąjungos šalyse (Prancūzijoje, Vokietijoje, Italijoje, Ispanijoje, Švedijoje ir Jungtinėje Karalystėje) daugiau kaip 750 000 DVT arba PEI epizodų 2, JAV kasmet susidaro daugiau nei 900 000 epizodų 3.
Šešių Europos šalių rodikliai rodo, kad daugiau žmonių miršta nuo venų tromboembolijos nei su AIDS, krūties vėžiu, prostatos vėžiu ir automobilių avarijomis. 2
Vėlyvas VTE nustatymas gali sukelti įspūdingą papildomą naštą sveikatos sistemoms ir reikšmingą nepakankamą ligos epizodų skaičiaus ir galiausiai mirčių visame pasaulyje įvertinimą. 2
Venų tromboembolijos gydymo išlaidos
VTE pasekmės žmonijai yra neišmatuojamos. Liga turi didelį poveikį pacientų, jų šeimų, sveikatos priežiūros sistemos ir visos visuomenės gyvenimui.
Atsižvelgiant į ligos paplitimą ir su tuo susijusį sergamumą, mirtingumą ir lėtines komplikacijas, VTE yra didelės kainos sąlyga, kuri yra didelė našta sveikatos sistemoms visame pasaulyje. Apskaičiuota, kad metinės tiesioginės išlaidos, susijusios su VTE, Europoje viršija 3,07 mlrd. Eurų8, o metinės VTE diagnozavimo ir gydymo išlaidos Jungtinėse Valstijose siekia 15,5 mlrd. 23
Venų tromboembolijos gydymas
Pirminė VTE profilaktika - pirmojo epizodo profilaktika Naujausios klinikinės Amerikos krūtinės medicinos koledžo (American College of Chest Physicians, ACCP) rekomendacijos pateikia išsamias rekomendacijas dėl pirminės VTE profilaktikos keliose pacientų grupėse, įskaitant: 5.24
- pacientams po ortopedinės chirurgijos (pvz., klubo ar kelio sąnarių), t
- pacientai po kitų operacijų (pavyzdžiui, pacientai po bendrosios, virškinimo trakto, urologinės, ginekologinės, bariatrinės, kraujagyslių, plastinės ar rekonstrukcinės operacijos), t
- ne chirurginiai pacientai (pvz., sunkiai sergantiems pacientams ir vėžiu sergantiems pacientams, paralyžiuotiems pacientams, žmonėms, keliaujantiems ilgais atstumais).
- Nauji geriamieji antikoaguliantai, tokie kaip dabigatrano eteksilatas, rivaroksabanas arba apiksabanas, t
- mažos molekulinės masės heparinas (LMWH),
- nefrakcionuotas heparinas (UFH) mažomis dozėmis, t
- fondaparinuksas
- K vitamino antagonistai (AVK) su dozės koregavimu, t
- acetilsalicilo rūgšties
- prietaisas pertraukiamam pneumatiniam suspaudimui.
2008 m. Europos Komisija patvirtino dabigatrano eteksilato naudojimą pirminiam VTE profilaktikai suaugusiems pacientams po operacijos dėl endoprotezinio kelio ar klubo sąnario pakeitimo. Klinikinių tyrimų RE-NOVATE ® 27, RENOVATE II ® 28 ir RE-MODEL tm 29 rezultatai rodo, kad dabigatrano eteksilato veiksmingumas yra panašus į mažos molekulinės masės heparino enoksaparino veiksmingumą, siekiant išvengti VTE epizodų ir poveikio po viso kelio ar klubo pakeitimo. Be to, dabigatrano eteksilatas pasižymi mažesniu masinio kraujavimo dažniu. 27-29
Rekomendacijos ne chirurginiams pacientams ir pacientams po chirurginės operacijos
Rekomendacijos, kaip gydyti kitus pacientus, priklauso nuo jų būklės, chirurgijos tipų ir trombozės bei kraujavimo rizikos veiksnių. Gydymo galimybės apima antikoagulianto gydymą, pvz., Mažos molekulinės masės hepariną (LMWH), mažos dozės nefrakcionuotą hepariną (UFH) arba fondaparinuksą, elastines kompresines kojines arba pneumatinius suspaudimo įrenginius. Kai kuriems pacientams gydymas gali būti neveiksmingas. 24
Neatidėliotinas gydymas VTE
Duomenys rodo, kad per tris mėnesius iki 30% žmonių, patyrusių venų tromboembolijos (giliųjų venų trombozės ar plaučių embolijos) epizodą. 11
Todėl ypatingos svarbos uždavinys yra neatidėliotinas gydymas ūminiu VTE, ypač tais atvejais, kai liga pasireiškia greitai ir sunkiai. Ūminių VTE epizodų gydymo tikslai yra trombų rezorbcija ir vėlesnis gydymas, siekiant išvengti VTE pasikartojimo.
Ūminio VTE gydymo būdai yra įvairūs. Paprastai pirmoji terapijos linija apima greito veikimo injekcinių antikoaguliantų naudojimą, po to skiriamas geriamasis antikoaguliantas. Ūminės ir sunkios plaučių embolijos atveju gali būti naudojama sisteminė trombolizė.
Amerikos krūtinės medicinos koledžo CHEST klinikiniame vadove rekomenduojama naudoti antikoaguliantinį gydymą LMWH, fondaparinuksui ar nefrakcionuotam heparinui. Be to, pirmąją gydymo dieną reikia gerti AVK. Kombinuotas gydymas turi būti atliekamas mažiausiai penkias dienas ir tol, kol paciento kraujo kiekis nepasiekia tinkamų gydymo verčių INR paskyrimui (tarptautinis normalizuotas santykis nuo 2 iki 3).
Veiksniai, turintys įtakos ūminio VTE gydymui ir gydymo trukmei:
- simptomų sunkumas
- giliųjų venų trombozės lokalizacija ir mastas (virš arba žemiau kelio sąnario), t
- trombozės rizikos veiksnių, įskaitant giliųjų venų trombozę arba plaučių tromboemboliją, buvimą, t
- kraujavimo rizikos veiksnių buvimas, t
- kontraindikacijos gydymui. Pacientai, sergantys giliųjų venų tromboze, taip pat yra rekomenduojamos kompresinės kojinės, kurios padeda išvengti po trombozės atsiradusio sindromo. 30
Antrinė VTE profilaktika - atkryčio prevencija per ilgalaikį gydymą
Duomenys rodo, kad VTE pasikartojimo rizika gali padidėti pacientams, kurie negauna standartinio gydymo, nuo 11% per metus po pirmojo epizodo iki 40% po 10 metų. Pasikartojimo rizika yra didžiausia per pirmuosius dvejus metus. Tačiau nėra aiškių rekomendacijų dėl optimalios gydymo trukmės, kad sumažėtų pasikartojančių VTE rizika. Todėl tik nedidelis skaičius pacientų patiria pakankamą nuolatinį tromboprofilaksiją. 12
Gydymo pasirinkimas, siekiant sumažinti pasikartojančių VTE riziką, turi būti atliekamas atskirai kiekvienam pacientui, atsižvelgiant į esamus rizikos veiksnius, ir gydytojai turėtų reguliariai koreluoti ilgalaikio gydymo rizikos ir naudos santykį su galimu kraujavimo pavojumi. Dėl didelės VTE pasikartojimo rizikos pacientams, kuriems yra rizika, patartina ilgalaikį antikoaguliantą gydyti ilgiau nei tris mėnesius.
Rizikos veiksniai:
- VTE epizodų skaičius praeityje
- neveiksminga trombo rezorbcija pirmajame VTE epizode, t
- pradinio VTE epizodo lokalizavimas,
- pradinis skatinamasis renginys (provokuotas ar ne),
- paciento charakteristikas, įskaitant amžių, lytį ir svorį.
Venų tromboembolija - bendras plaučių embolijos ir trombozės smūgis
Venų tromboembolija laikoma viena pavojingiausių kraujagyslių ligų. Šios ligos patologinį procesą sudaro dvi kryptys: giliųjų venų trombozė ir plaučių tromboembolija.
Giliųjų venų trombozė yra kraujo krešulio, atsiradusio gilių kojų ir dubens venų, rezultatas. Susiformavęs trombas trukdo kraujo tekėjimą per veną. Dėl to kyla pavojus, kad susidarys nauji krešuliai, kurie gali sukelti rimtą pablogėjimą.
Dažniausiai giluminės galūnių ir rankų venų trombozės, tada redukcijos sekoje jos yra trombos:
Priežastys ir patogenezė
Kraujo krešulių priežastis yra sisteminio anti- ir prokaguliantų disbalansas. Taip pat atsiranda venų tromboembolija, atsirandanti dėl pusiausvyros tarp antifibrinolitinio ir profibrinolizinio aktyvumo. Šį disbalansą sukelia šie patogeniniai veiksniai:
- sumažėjęs venų kraujo tekėjimas;
- kraujo sudėties pokyčiai;
- kraujagyslių sienelės pažeidimas.
Šios ligos pagrindas yra įgytų ir įgimtų rizikos veiksnių susijungimas. Įgimtos priežastys apima įvairias genų mutacijas ir antitrombino bei baltymų trūkumą. Kalbant apie įgytus rizikos veiksnius, tai yra ankstesnė operacija, trauma, nutukimas, nėštumas ir nefrozinis sindromas.
Labai dažnai rūkalių kraujo krešuliai atsiranda, nes būtent tie, kurie pažeidžia tonas, vazokonstrikciją ir padidina kraujo klampumą. Be to, žmonės su vėžiu ir širdies ir kraujagyslių ligomis (koronarine širdies liga, hipertenzija, ateroskleroze) yra didelės rizikos zonoje.
Kas yra venų trombozė ir plaučių embolija?
Venų trombozė yra ūminė liga, kurią sukelia kraujo krešėjimas ir toliau susidaro kraujo krešuliai. Giliųjų venų trombozės priežastys yra šie veiksniai:
- antsvoris;
- aukštesnio amžiaus;
- rūkymas;
- perduotas cezario pjūvis;
- vartoti vaistus, kurie veikia kraujo krešėjimą.
Palankios trombozės vystymosi sąlygos yra ilga lova. Tokiu atveju kraujo tekėjimas sulėtėja, o kraujotakos srautas į širdį sutrikdomas.
Plaučių embolija (plaučių embolija) yra plaučių arterijos užsikimšimas kraujo krešuliais. Šių kraujo krešulių susidarymas dažniausiai pasitaiko didelėse dubens ar apatinių galūnių venose. Dėl šios ligos atsirado trys veiksniai:
- fibrinolizės slopinimas;
- sutrikęs kraujo tekėjimas;
- kraujagyslių sienelės endotelio sutrikimas.
Simptomatologija priklausomai nuo lokalizacijos
Apatinės galūnių veninės tromboembolijos lydi jų patinimas, odos paviršiaus temperatūros padidėjimas ir venų patinimas, pakeitus odos spalvą. Dažniausiai šios ligos simptomai lokalizuojami aplink edemą ir paraudimą. Tačiau kartais taip pat gali pasireikšti dažni simptomai:
- galūnių sunkumo jausmas;
- dusulys ir dusulys vaikščiojant;
- kosulys (su plaučių embolija).
Venų tromboembolijos požymiai priklauso nuo jo vietos:
- Mažesnės vena cava trombozė. Simptomai pasireiškia kaip kraujotakos kraujotaka ir apatinių galūnių patinimas. Trombozės plitimo atveju kepenų venose atsiranda gelta ir ascitas.
- Portalo venų trombozė. Klinikinis vaizdas pasireiškia ascito ir kraujo vėmimo vystymuisi. Kartais kraujavimas iš stemplės venų, kur varikoziniai mazgai yra lengviau pertraukiami.
- Kepenų venų trombozė. Bendrieji simptomai pasireiškia vėmimu, cianoze ir šokų reiškiniais, kuriuos dažnai lydi juosmens ir viršutinės pilvo skausmai. Be to, liga gali pasireikšti lėtine forma, kurios simptomai pasireiškia ascitu, gelta ir periodiniu blužnies padidėjimu.
Diagnostiniai kriterijai ir metodai
Venų tromboembolija diagnozuojama keliais būdais:
- Ultragarsinės gilios venos su suspaudimu. Šis diagnostikos metodas yra 95% jautrumas. Todėl rezultatai priklausys nuo diagnozę atlikusio specialisto kvalifikacijos. Trombozės atveju neįmanoma išspausti venų ultragarsiniu zondu. Sunkumai diagnozuojant gali pasireikšti, kai pakartotinis užsikimšimas gilių venų galūnėse.
- Flebografija yra tiksliausias metodas, skirtas diagnozuoti apatinės galūnės tromboemboliją. Diagnozė yra atliekama, kai kraujagyslės liumenoje yra užpildymo defektų.
- Venografija. Tai pats tiksliausias diagnozės metodas, tačiau jis naudojamas retai, nes tai yra invazinis ir net skausmingas metodas. Atliekant šį metodą, kyla alerginių reakcijų rizika.
- Dvipusis skenavimas. Jis apima du tyrimo metodus: Doplerio kraujo srauto parametrų matavimą ir kraujagyslių ultragarso matavimą. Svarbus šio metodo trūkumas yra tas, kad jis yra labai mažas jautrumas pacientams, sergantiems besimptomis. Šio metodo naudojimas kontraindikuotinas esant tvirtinamoms padangoms ir tvarsliams ant apatinių galūnių.
Kartais diagnozei naudojami kiti skenavimo metodai impedanso pletizmografijos ir scintigrafijos pavidalu. Pastarasis metodas naudojamas su žymimų baltymų, kurie gali prisijungti prie glikoproteino, naudojimu.
Medicininė pagalba
Iki šiol antikoaguliantai vartojami 90% pacientų, turinčių venų tromboemboliją.
Kiti gydymo metodai taikomi atskiriems pacientams tam tikroje būsenoje. Šie pacientai apima žmones, kurie turi kontraindikacijų antikoaguliantų gydymui.
Apskritai VTE gydymui naudojami šie metodai:
- Pradinis antikoaguliacija. Laikoma penkias dienas skiriant Fondaparinuksą ir hepariną. Po penkių dienų taikomas ankstyvas palaikomasis gydymas. Tokiu atveju skiriami vitamino K antagonistai, kad būtų pasiektas tam tikras terapinis poveikis, vaistai turi būti suvartojami nuo penkių iki septynių dienų. Po to pradinis antikoaguliacijos nutraukimas.
- Sisteminė trombolizė. Šis gydymo metodas dažniau naudojamas plaučių embolijai, nes jis greitai sumažina kraujo krešulio tūrį. Jo esmė yra kraujo krešulių ištirpinimas tam tikro fermento, kuris yra švirkščiamas į kraują, veikimu. Šio metodo trūkumas yra hemoraginių komplikacijų rizika. Sisteminė trombolizė atliekama į veną.
- Kateterio įsikišimas. Yra trijų tipų kateteriai, turintys trombolizės efektą: transfemoral, trasbrachy ir transjugal. Šis apdorojimo metodas yra labai brangus, nes jam reikia sudėtingų ambulatorinių medžiagų, įrangos ir kvalifikuoto personalo.
Kokie yra pavojai ir kokios pasekmės?
Po venų tromboembolijos atkuriamas kraujagyslių pralaidumas, tačiau veninė funkcija gali būti sutrikusi.
Taip yra dėl to, kad venų vožtuvai anksčiau buvo sunaikinti. Dėl to gali atsirasti antrinių varikozinių venų, dėl kurių padidėja veninė hipertenzija. Jei laikas nesukelia gydymo, atsiranda po tromboembolinio sindromo rizika.
Pacientams, kuriems pasireiškė plaučių tromboembolija, gali pasireikšti komplikacija, pvz., Ilgai tromboembolinė plaučių hipertenzija. Šis pablogėjimas yra aukštas kraujo spaudimas plaučių induose.
Prevenciniai metodai
Venų tromboembolijos prevencija yra užkirsti kelią jo atsiradimo rizikai ir nustatyti rizikos kategoriją (mažą, vidutinį, didelį) esant ligai.
Vienas iš profilaktikos metodų yra elastinis žemutinių galūnių suspaudimas. Šiuo atveju gali būti naudojamos elastinės kompresinės kojinės ir kelio aukščiai. Jie padeda normalizuoti venų nutekėjimą ir paskirstyti spaudimą per visą apatinę galūnę. Taip pat galite naudoti specialias medicinines trikotažas.
Kitas prevencijos metodas yra periodinis pneumatinis suspaudimas, kuris atliekamas naudojant specialų kompresorių.
Pūtimo kameros yra labai naudingas poveikis, ypač jei ilgą laiką nėra galūnių raumenų susitraukimo. Šis metodas padeda padidinti raumenų kraujotakos greitį net ir imobilizuotiems pacientams.
Venų tromboembolija
Kabardino ir Balkanų valstybinis universitetas. H.M. Berbekova, Medicinos fakultetas (KBSU)
Švietimo lygis - specialistas
Čuvašijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos Valstybinė švietimo įstaiga „Pažangios medicinos studijų institutas“
Dažnai gali būti atsakyta į klausimą, kas sukėlė mirtį: „Sunaikintas trombas“. Kiekvienais metais tromboembolija (gyvybiškai svarbaus laivo su migruojančiu trombu užsikimšimas) sukelia milijonų pacientų mirtį. Pasak gydytojų, tokių pacientų mirtis gali būti išvengta laiku diagnozuojant ir tinkamai gydant.
Kodėl ir kur susidaro kraujo krešuliai?
Trombų susidarymas yra normalus fiziologinis procesas, kuris yra kūno apsauga nuo kraujo netekimo. Tačiau kraujo krešuliai organizmui ne visada geri. Gyvybei pavojingų kraujo krešulių susidarymas venose atsiranda dėl patologinių priežasčių. Venų tromboembolija (VTE) pasireiškia gilių kojų venose, prastesnėje vena cavoje arba iliakalinėje venoje, rečiau pilvo ertmės portale.
Pagrindinės venos turi didelį skersmenį, kuris sudaro sąlygas dideliems embolams panašaus kraujo krešulių susidarymui. Ir intensyvus kraujo tekėjimas padidina jų lengvai pertraukos ir plaučių embolijos vystymosi riziką.
Kraujo krešulių priežastys:
Dažniausia priežastis yra venų varikozė, jungianti keletą flebotrombozės priežasčių. Be šių veiksnių, porų venų trombozė (didelė pilvo ertmės kamieno dalis) gali turėti keletą priežasčių:
- ūminis ar lėtinis širdies nepakankamumas;
- žemas kraujo spaudimas;
- enterokolitas;
- žarnyno obstrukcija.
Portalo venų tromboembolija yra reta, bet yra mirtina būklė.
Kas yra tromboembolija?
Jei kraujagyslėse susidaro kraujo krešulys, tai reiškia, kad egzistuoja jos atskyrimo ir migracijos grėsmė. Kuo jaunesnis kraujo krešulys, tuo mažiau jis suvirinamas prie kraujagyslių sienelės. Ypač pavojingi yra plaukiojantieji trombai, laisvai plūduriuojami kraujyje ir prijungti prie sienos tik su maža kojelė. Embolija iš graikų kalbos reiškia "invaziją". Terminas vartojamas dalelių buvimui kraujyje, kurios paprastai neturėtų būti.
Trombas, kuris nuėjo ir migruoja per kraujagysles ar jų daleles, kuris, kaip ir kamštis, gali užkimšti bet kurį iš jų, vadinamas embolija. Emboli skiriasi nuo kraujo krešulių struktūros. Jei venų trombas daugiausia susideda iš fibrino ir adherentų raudonųjų kraujo kūnelių pluoštų, emoliai apima papildomus riebalinio audinio, mikrobų kolonijų ir kartais oro burbuliukų elementus.
Embolų susidarymo priežastys yra kraujo krešulių sunaikinimas pagal šiuos veiksnius:
- staigus širdies ritmo pasikeitimas (pavyzdžiui, prieširdžių virpėjimas);
- trauminis poveikis;
- kraujo spaudimo šuolis;
- didelė operacija;
- atgaivinimo veikla.
Venų tromboembolijos simptomai
Klinikinis tromboembolijos vaizdas susijęs su embolijos vieta. Jo pasireiškimai priklauso nuo organų, kurie kenčia nuo kraujotakos sutrikimų.
Kojų venų embolija
Giluminėse ir paviršutinėse laivuose gali atsirasti apatinių galūnių venų tromboembolija. Pirmieji blokavimo požymiai yra bendro pobūdžio:
- skausmas pažeistoje kojoje;
- patinimas;
- odos spalvos pokyčiai;
- sumažintas jautrumas;
- pertraukos dėl raumenų ir nervų audinių išemijos.
Kiti simptomai apibūdina antrąjį ir trečiąjį kraujotakos sutrikimų etapą:
- padidėjęs apsvaigimas;
- pažeistos kojos temperatūros mažinimas;
- raumenys praranda tūrį;
- padidėjusi kojų būklė, nuleidžiant, oda tampa šviesi, ji tampa raudona;
- audinių išemija, turinti didelius negrįžtamus pokyčius;
- gangreninių dėmių atsiradimas.
Trečiasis etapas yra gangrenos pradžia. Tai yra skubi ir trunka nuo 3 iki 12 valandų.
Dubens venų okliuzija
Su dubens venų liumenų sutapimu siejami šie simptomai:
- aštrus skausmas šlaunikaulio srityje;
- kojų patinimas;
- galimas lytinių organų, pilvo ir sėdmenų patinimas;
- pasirodo veninis modelis, o oda tampa šviesi arba violetinė.
Galimas išmatų ir šlapinimosi pažeidimas.
Portalo venų embolijos požymiai
Portalinė vena renka kraują iš mažų skrandžio, kasos, blužnies, mažų ir storųjų žarnų venų ir perneša ją į kepenis. Portalo venų embolija gali atsirasti bet kurioje jo dalyje.
Simptomai priklauso nuo embolijos vietos. Visiškas porų venų užsikimšimas daugeliu atvejų sukelia paciento mirtį dėl greito su juo susijusių organų audinių mirties.
Dalinė embolija pasireiškia:
- stiprus pilvo skausmas;
- vidurių pūtimas ir išmatų trūkumas;
- kraujavimas iš skrandžio ir stemplės;
- laisvo skysčio kaupimasis pilvo ertmėje.
Vidinis kraujavimas sukelia kavos pagrindo spalvos vėmimą ir išmatos yra juodos. Blužnis padidėja, kyla pūlingos peritonito grėsmė.
Tromboembolijos diagnozė
Laiku diagnozuoti venų tromboemboliją labai svarbu išsaugoti paciento gyvenimą. Pagrindinė ir sunkiausia VTE komplikacija yra plaučių embolija (PE). Šių pacientų mirtingumas siekia 30%.
90% atvejų plaučių embolijos priežastis tampa giliųjų venų tromboze. Jis gali vykti be ryškių simptomų arba išreikštas nespecifiniais požymiais. Tokiu atveju atliekami analizės ir instrumentiniai tyrimai:
- Tikslesnis ir reikšmingiausias yra D-dimero, fibrino skaidymo produkto, matavimas. Jis susidaro sunaikinus kraujo krešulį. Aukštas rodiklio lygis rodo tromboembolinio proceso buvimą organizme. Kraujas surenkamas iš venų analizei. Specialaus pasiruošimo jai nereikia. Kraujas imamas ryte tuščiu skrandžiu.
- Kitas diagnostikos metodas yra flebografija. Tai yra venų rentgeno spinduliuotė po kontrastinės medžiagos injekcijos. Nagrinėjami kojų ir mažo dubens venai. Venų kraujagyslių vizualizacija leidžia pamatyti embolijos formavimosi vietą.
- Magnetinio rezonanso tyrimas (MRI) rodo, kad vaizde yra kraujo krešulys. Šio metodo pranašumas yra neinvaziškumas - nereikia įvesti kontrasto į kraujotaką.
- Kompiuterinė tomografija tinka centrinių laivų embolijai. Atliktas kontrasto įvedimas.
- Diagnozuojant apatinių galūnių VTE, pageidautina ultragarsu.
Nepriklausoma pirminė diagnozė grindžiama žiniomis apie venų trombozės pirmąsias apraiškas. Jei patys aptinkate daugiau nei du simptomus, nedelsdami kreipkitės į flebologą arba kraujagyslių chirurgą, kad pradėtumėte gydymą.
Embolijos gydymas
Venų tromboembolija gydoma tik ligoninėje. Paprastai gydymas apsiriboja konservatyvia terapija, kuria siekiama atkurti kraujagyslių pralaidumą ir kraujotaką.
Gydymo metu nustatyta lovos poilsio vieta. Vaistų terapija apima vaistus, kurie tirpina kraujo krešulius, antikoaguliantus (kraujo skiediklius) ir antispazminius. Nesant rezultatų, trombo pašalinimui naudojami chirurginiai metodai. Ekstremaliais atvejais, blokuojant apatinių galūnių venus, priimamas sprendimas dėl amputacijos.
Nepriklausomai kovoti su tromboembolija yra neįmanoma. Pirmuoju ženklu turite skambinti greitosios pagalbos automobiliu. Trombozės ir tromboembolijos gydymas įtrauktas į valstybinę pagrindinę medicininės priežiūros programą. Taigi, jūs galite gauti gydymą pagal politiką OMS.
Kas yra rizikuojamas?
Ypač dėmesingas sau turėtų būti žmonės, turintys padidėjusius tromboembolijos rizikos veiksnius. Tai yra šios ligos:
- piktybiniai navikai;
- širdies nepakankamumas;
- prieširdžių virpėjimas;
- bronchų obstrukcinė liga;
- uždegiminė žarnyno liga;
- venų varikozė;
- trombozė.
Taip pat didelė tromboembolijos tikimybė:
- pacientams, kurie turi lovą;
- vyresniems nei 40 metų žmonėms;
- tie, kurie buvo sužeisti arba operuoti;
- nėščioms moterims ir tiems, kurie vartoja estrogeną.
Venų tromboembolijos prevencija
Prevencijos priemonės apima:
- dėvėti kompresines trikotažas;
- pacientams, sergantiems pooperacinėmis operacijomis, vartojamos mažos molekulinės masės heparinai ir sumažėja lovos poilsio trukmė;
- gulintys pacientai turi užtikrinti kojų raumenų veiklą;
- kraujo krešulių prevencija (fizinis aktyvumas, savalaikis venų venų gydymas).
Tromboembolija yra ne tik pavojinga sveikatai, bet ir mirtina. Todėl žmonės, kuriems gresia trombozė, turėtų reguliariai atlikti profilaktinius patikrinimus. Žinant ligos priežastis ir pagrindinius simptomus, bus išvengta rimtų pasekmių.
Kas yra tromboembolija, požymiai ir gydymas
Turinys
Kraujagyslių patologijos yra labai pavojingos žmogaus gyvybei ir sveikatai, o viena iš sunkiausių komplikacijų šiuo atveju yra tromboembolija. Šis terminas ekspertai vadina ūminį kraujo trombo liumenų užsikimšimą. Išjungus kraujotaką, jis sukelia išemiją, audinių sutrikimą, kuris buvo atsakingas už kraujo tiekimą į užsikimšusį plotą. Ir jei kliūtis normaliai kraujotakai nebuvo greitai pašalinta, jos pasekmės gali būti labiausiai liūdna - iki mirtino rezultato.
Kraujo krešuliai - priežastys ir pasekmės
Kraujo medžiagos gebėjimas koaguliuoti - išsivystęs evoliucijos procese - yra svarbiausia kokybė, kuri užkerta kelią kraujo netekimui mažų sužalojimų atveju. Kondensacija, kraujas sudaro tam tikrą kištuką, kuris sutampa su pažeistais kraujo apytakos tinklais ir taip sustabdo kraujavimą. Jei žmogus yra sveikas ir jo kraujagyslių sistema yra tinkama, tada, kai jie nebėra reikalingi, jie „sunaikina“ - jie ištirpsta fibrinolizės mechanizmo įtakoje. Tačiau, atsiradus įvairioms patologijoms, trombozės procesai aktyvuojami, o savęs sunaikinimas tampa sunku, o apsauginis faktorius įgyja priešingą reikšmę.
Gali būti keletas priežasčių:
- kraujagyslių sienelės struktūros pokyčiai (retinimas, trapumas);
- per didelis kraujo tankis;
- sutrikęs normalus kraujo tekėjimo greitis.
Kai krešulys atsiranda dėl aterosklerozinių reiškinių, kraujo apytakoje esančių cholesterolio plokštelių paviršiuje kaupiasi raudonųjų kraujo kūnelių, sudarančių jo „kūną“, kaupimasis. Kartais arterijų sienos tampa tokios plonos, kad biologinė medžiaga pradeda nutekėti per juos, o organizmas, bandydamas pašalinti kraujavimą, padidina trombozę.
Padidėjusį kraujagyslių skysčio klampumą gali sukelti tiek natūralios priežastys (senatvė, dehidratacija), tiek įvairios ligos: hipertenzija, onkologija ir kt. Šis veiksnys padidina krešulių tikimybę. Dažniausiai apatinėse galūnėse atsiranda kraujo krešulių, nes kojos yra kraujotakos periferijoje, o esant nepalankioms sąlygoms, stagnacija pirmiausia įjungiama jose.
Kraujo srauto pažeidimas prisideda prie sėdimo gyvenimo būdo, darbo, kuriam reikalingos ilgos statinės laikysenos (sėdimos ir stovinčios), taip pat blogi įpročiai: rūkymas, nesveika mityba, piktnaudžiavimas kava.
Be to, trombozės priežastis gali būti:
- Toksikologinis ir cheminis apsinuodijimas.
- Bet kokia reikšminga operacija.
- Varikozės.
Dažniausiai vadinamasis parietinis trombas, pritvirtintas prie kraujagyslių sienelių. Jie nesukelia tiesioginio pavojaus gyvybei, kol jie išlieka nejudantys. Paprastai kritinės situacijos atsiradimo priežastis yra klajojo kraujo krešuliai, laisvai judantys per kraujagysles kraujyje. Kas paskatina krešulį „važiuoti“ per kraujagyslių tinklą?
Tarp šio klajojimo priežasčių gali būti:
- didelis dydis;
- kraujagyslių spazmas;
- širdies aritmija;
- didelių raumenų pastangų;
- stresą
Aštrių kraujagyslių sienelių suspaudimas sukelia sienų krešulio atskyrimą. Širdies ritmo netolygumas, taip pat kraujo apytakos pagreitėjimas dėl adrenalino išsiskyrimo, kuris vyksta emociniu ar fiziniu pertekliumi, sukelia tas pačias pasekmes. Atsiskyrimas vyksta staiga, ir beveik neįmanoma numatyti šio įvykio. Patekimas į kraują, tankus „vamzdis“ pradeda judėti į aktyviausios kraujo apytakos vietas - smegenis, širdį, plaučius, pilvo organus. Išjungus laivą, jis trukdo laisvam kraujo tekėjimui išilgai jo kanalo, sukeldamas užsikimšimą. Tai yra pagrindinės tromboembolijos priežastys.
Tokio aštraus kraujo tiekimo sutrikimo pasekmė gali būti širdies priepuolis, insultas, vidaus organų audinių nekrozė - plaučiai, žarnos ir pan. Jei asmeniui nebuvo teikiama neatidėliotina medicininė pagalba, rezultatas gali būti sunki negalia ar net mirtis. Kartais visos gydytojų pastangos yra neveiksmingos. Todėl svarbu, kad žmonės, kuriems gresia pavojus, žinotų, kas yra tromboembolija, ypač atidžiai stebėti jų sveikatą, nepraleisti kūno „nerimą keliančių skambučių“ ir laiku kreiptis į gydytoją.
Ligos rūšys ir simptomai
Ši liga yra viena iš pavojingiausių kraujagyslių sutrikimų formų, kurios mirtingumas yra labai didelis - daugiau nei 85%. Gydytojai pažymi, kad žmogaus gyvenime yra laikotarpis, kai jo vystymosi rizika yra didžiausia: ji yra nuo 50 iki 60 metų. Priklausomai nuo to, kuris iš pagrindinių kraujotakos būdų kenčia, specialistai padalija šį tipą į dvi pagrindines formas: arterinę ir veninę tromboemboliją.
Pagrindinė arterinės trombozės priežastis yra arteriosklerozė. Tai sukelia sklerozinės plokštelės, susidariusios dėl perteklių cholesterolio (riebalinės medžiagos) kaupimosi ant arterijų sienelių. Dėl to jie praranda savo elastingumą, jų vidinis paviršius tampa grubus, o tai palengvina vadinamųjų parietinių krešulių augimą. Iš pradžių jie yra nedideli ir minkšti, tačiau palaipsniui struktūra sutankinama, o dydis didėja, vis labiau sulėtėja kraujo tekėjimas ir prisidedama prie trombozės pagreitėjimo. Paprastai arteriniai krešuliai sukelia širdies priepuolius ir smūgius.
Venos formos patologijos paprastai atsiranda dėl apatinių galūnių tromboflebito fono, prie kurio pridedami šie simptomai:
- patinimas ir mėšlungis kojose;
- skausmo sindromas;
- dermos uždegimas;
- odos spalvos pakitimas - cianozė, paraudimas.
Tromboembolijos požymiai priklauso nuo jo buvimo vietos ir formos, taip pat nuo to, kaip svarbus laivas, kurio užsikimšimas.
Taigi, pažeidžiant kraujo apytaką širdies regione, atsiranda smegenų kraujagyslių tinklai:
- skausmas širdyje;
- galvos skausmas, galvos svaigimas;
- koordinavimo stoka;
- rankų ir kojų tirpimas ir šaltumas.
Pilvo organų veninė tromboembolija sukelia pilvo skausmą, pykinimą, vėmimą ir nenormalus išmatą - vidurių užkietėjimą ir viduriavimą, dažnai su krauju. Esant inkstų venos pažeidimui, šlapime pasireiškia kraujas.
Bet kokia lokalizacijos patologija gali būti:
- Ūmus - staiga užsikimšęs pagrindinės kraujo srauto šakos. Jis išsivysto per kelias valandas, kartais minutes ir dažnai mirtinas.
- Subakute - dėl vidurinių laivų persidengimo. Jis gali pasireikšti keliomis atakomis ir trunka nuo kelių dienų iki kelių savaičių.
- Lėtinis - nors yra gana reguliarūs ligos atkryčiai, kuriuos sukelia sumažėjusi kraujotaka mažuose kapiliaruose.
Net neatpažįstami tromboembolijos simptomai turėtų būti neatidėliotinos medicininės pagalbos priežastis. Nepavykus laiku imtis priemonių, liga gali vystytis ir progresuoti. Esant ūmiam situacijos vystymuisi, reikia skambinti greitosios pagalbos brigadai. Vėlavimas tokiais atvejais yra nepriimtinas ir gali sukelti negrįžtamas pasekmes, tuo tarpu savalaikė diagnozė ir priemonės, skirtos pašalinti kliūtis kraujotakoje, gali išgelbėti asmenį ne tik sveikatai, bet ir pačiam gyvenimui.
Diagnozė ir gydymas
Neįmanoma diagnozuoti ir dar labiau pašalinti laivo užsikimšimą už ligoninės sienų, todėl pirmas dalykas, kurį žmogui reikia, jei yra simptomų, leidžiančių gydytojui įtarti, kad tai yra skubi hospitalizacija. Tokiu atveju medicinos personalas, transportuojantis pacientą, turėtų būti labai atsargus ir perkelti jį kuo atidžiau, kad nesukeltų užsikimšusio laivo plyšimo. Klinikoje jam yra nustatytas griežtas lovos poilsis ir nedelsiant imasi priemonių, kad būtų pašalintos kraujo tekėjimo kliūtys. Pirmas žingsnis šiuo keliu yra tiksliai diagnozuoti ir nustatyti kraujo krešulio formą, dydį ir vietą: medicinos procedūrų strategija ir taktika daugiausia priklauso nuo šių veiksnių.
Naudojant šiuolaikinę įrangą, galima tiksliai nustatyti beveik visų tipų kraujagyslių patologijas.
Didžiausi poveikio metodai, naudojant:
- Angiografija - rentgeno tyrimas su kontrastinės medžiagos patekimu į kraują. Leidžia gydytojui pamatyti kraujo kelią monitoriaus ekrane ir aptikti kraujo tekėjimo kliūtis: užsikimšimai, siauros erdvės;
- kompiuterinė tomografija (CT), leidžianti gauti dvimatį arterijų ir venų sistemų vaizdą;
- magnetinio rezonanso vaizdavimas (MRI), leidžiantis gauti tiek dvimatį, tiek trimatį laivų vaizdą. MRT yra neinvazinis, t.y. Jis atliekamas nenaudojant tam tikrų įsiskverbimo į žmogaus kūną metodų ir visiškai neskausmingas, kaip antai CT. Tačiau jei žmogaus organizme yra feromagnetinių elementų (klijuojamos plokštelių kaulų fragmentai, kraujagyslių klipai ir pan.), Taip pat širdies stimuliatorius, tyrimo duomenys negali būti atlikti.
Pacientui taip pat suteikiamas kraujo tyrimas, siekiant nustatyti trombocitų kiekį ir biokeminę skysčio skysčio sudėtį: šie rodikliai suteikia gydytojams galimybę įvertinti jo kūno patologinių procesų pobūdį ir aktyvumo laipsnį.
Išgavus reikiamus duomenis, tromboembolijos gydymas pradedamas nuo:
- antikoaguliacinė terapija su intraveniniu heparino vartojimu, galinti greitai išplėsti kraują, užkertant kelią naujų kraujo krešulių susidarymui;
- trombolizinė terapija, pagrįsta vaistų, kurie prisideda prie esamų kraujo krešulių išsiskyrimo (Streptokinase, Alteplaza, Urokinase), naudojimu.
Visos šios lėšos taip pat skiriamos į veną. Tačiau jie turi kelis šalutinius poveikius ir kontraindikacijas, todėl jie negali būti naudojami visais atvejais, o pacientus galima gydyti naudojant pirmiau minėtus preparatus tik griežtai prižiūrint specialistui.
Jei po šių metodų taikymo tokioms ligoms gydyti kaip tromboembolija, simptomai neišnyksta, gydytojai naudoja trombektomiją - chirurginį kraujo krešėjimą. Operatyvinis pašalinimas atliekamas naudojant minimaliai invazinę endoskopinę chirurgiją vietinės anestezijos metu, kai per mažą pjūvį į veną įterpiamas specialus kateteris ir vizualiai kontroliuojant jį stebint monitoriaus ekrane, patenka į krešulio vietą, kuri užfiksuojama ir pašalinama kartu su kateteriu. Operacijai reikia daug gydytojo patirties, judesių tikslumo ir tikslumo.
Kardiologas - vieta širdies ir kraujagyslių ligoms
Širdies chirurgas internete
Venų tromboembolija
Giliųjų venų trombozės ir plaučių embolijos paplitimas nėra tiksliai žinomas. JAV kasmet diagnozuojama apie 250 000 giliųjų venų trombozės atvejų ir daugiau kaip 197 000 plaučių embolijos atvejų. Mirtingumas plaučių embolijos metu yra 10–15%.
Giliųjų venų trombozė
Dažniausiai giluminės kojų venų trombozės, po to mažėjančia tvarka jos seka
- gilių venų
- smegenų sinusai
- pilvo venos
- dubens venose
Pagrindinis venų trombozės gydymo tikslas yra plaučių embolijos prevencija. Trombozė, susijusi su kojų proksimalinėmis venomis (popitealinės venos lygiu ir aukščiau), plaučių embolijos rizika yra 50%. Kojos giliųjų venų trombozė be gydymo 25% atvejų tęsiasi iki pūslinės ir šlaunies venų.
Patogenezė ir rizikos veiksniai
Trombozės priežastys sudaro „Virchow“ triadą - lėtina kraujo tekėjimą, didina krešėjimą ir pažeidžia kraujagyslių sieną.
Rosendaal trombozę gydo kaip ligą, remiantis įgimtų ir įgytų rizikos veiksnių sąveika.
Įgimtos rizikos veiksniai yra Leideno mutacija, protrombino geno G20210A mutacija, baltymų C, baltymų S ir antitrombino III trūkumas, homocisteinemija ir VIII krešėjimo faktoriaus padidėjimas.
Įgyti rizikos veiksniai yra nelankstumas, chirurgija, trauma, nėštumas, piktybiniai navikai, raudonoji vilkligė, kontracepcija, nutukimas, centrinis venų kateterizavimas ir nefrozinis sindromas.
Taigi, geriamųjų kontraceptikų vartojančių moterų giliųjų venų trombozės rizika yra 3:10 000 moterų per metus, moterims, sergančioms Leideno mutacija - 5,7: 10 000 per metus, ir moterims, sergančioms Leideno mutacija, vartojantiems geriamuosius kontraceptikus iki 28,5: 10 000 per metus.
Klinikinis vaizdas
Klasikiniai nusiskundimai dėl galūnių giliųjų venų trombozės yra skausmas, patinimas ir paraudimas. Galima padidėjusi pažeistos galūnės temperatūra, skausmas, patinimas, paviršinių venų išplitimas, paraudimas, sunkiais atvejais - cianozė.
Tokie klasikiniai simptomai, kaip Gomano simptomas (skausmas gastrocnemio raumenyse pėdos nugaros lenkime, kai apatinė koja yra sulenkta 30 ° kampu), Louvel simptomas (padidėjęs skausmas kosulys ir čiaudulys) ir Levenbergo simptomas (blauzdos raumenų skausmas su spaudimu apatinėje kojoje)., nejautrus ir nespecifinis. Giliųjų venų trombozės diagnozė patvirtinama tik 20–40% pacientų, kuriems įtariama, kad jie yra klinikiniai. Be to, giliųjų venų trombozė dažnai yra beveik besimptomė.
Stiprus giliųjų venų trombozės pasireiškimas, keliantis grėsmę galūnės - mėlynojo skausmingo flebito praradimui. Jis dažniausiai atsiranda dėl piktybinių navikų, heparino trombocitopenijos ir kitų padidėjusio kraujo krešėjimo sąlygų. Su mėlynais skausmingais flebitais trombozė paveikia visas galūnės venas, kurios sukelia edemą, padidėjusį kapiliarų spaudimą, išemiją ir galiausiai nekrozę. Ši sąlyga reikalauja skubaus gydymo: kojos pakeliamos, švirkščiami antikoaguliantai ir, jei šios priemonės nepavyksta, jos naudoja trombolizę, chirurginį gydymą ar kateterio trombektomiją. Kuriant tunelių sindromus, gali prireikti fasciotomijos.
Diagnostika
Flebografija
Flebografija yra pamatinis metodas, skirtas diagnozuoti kojų giliųjų venų trombozę. Diagnozė atliekama, kai kraujagyslės yra pripildytos. Sulaužytas laivas, gilios venų sistemos trūkumas ir papildomas kraujo tekėjimas taip pat rodo giliųjų venų trombozę. Tačiau kadangi flebografija yra invazinis tyrimas, reikalaujantis įvesti radioplokščius agentus, jis beveik visiškai pakeičiamas neinvaziniais metodais.
Gilus venų ultragarsas su suspaudimu
Ultragarsinis giliųjų venų vaizdavimas naudojant suspaudimą yra 95% jautrumas ir 98% specifiškumas. Rezultatai labai priklauso nuo mokslininko kvalifikacijos; jautrumas
mažesnis, kai kojos giluminės trombozės. Trombozę rodo nesugebėjimas išspausti veną ultragarsiniu zondu. Diagnoziniai sunkumai atsiranda, kai kartojasi gilių venų trombozė. Tokiais atvejais flebografija nėra informatyvi, jei nėra pradinių flebogramų, o ultragarsinis aiškinimas yra sudėtingas, nes dažnai po perduotos trombozės gilios venų nesugriauna.
Kiti diagnostiniai metodai yra reoupletisografija, MPT, CT nuskaitymas ir 125 I pažymėtas fibrinogeno scintigrafija, tiriama scintigrafijos diagnostinė reikšmė su paženklintais baltymais. Ypač naudojami 99m Tc žymėti baltymai, kurie jungiasi su glikoproteinu IIb / IIIa.
Gydymas
Antikoaguliantinis gydymas
Jei įtariate, kad be kontraindikacijų yra giliųjų venų trombozė, nedelsiant pradedamas gydymas antikoaguliantais ir tęsiamas, jei patvirtinama diagnozė. Buvo įrodyta, kad į veną pertraukiamas heparinas su tolesniu perėjimu prie netiesioginių antikoaguliantų leidžia sumažinti trombozės paplitimą ir pasikartojimą, lyginant su gydymu tik netiesioginiais antikoaguliantais. Todėl gydymas visada prasideda nuo normalios arba mažos molekulinės masės heparino, po to pereinama prie netiesioginių antikoaguliantų. Heparinas veikia antitrombiną III, pakartotinai didindamas inaktyvaciją pagal trombino ir Xa faktoriaus poveikį. Mažos molekulinės masės heparinas išsiskiria pro inkstus, todėl jis yra kontraindikuotinas inkstų nepakankamumui.
Heparino dozė apskaičiuojama pagal paciento svorį (80 vienetų / kg i / v srovės, tada 18 vienetų / kg / h v / v); tai leidžia pasiekti terapines APTT reikšmes greičiau nei naudojant fiksuotas dozes. APTT turėtų būti 1,5-2 kartus didesnis už kontrolę; tikslinė APTT vertė priklauso nuo laboratorijos ir turėtų atitikti heparino koncentraciją plazmoje 0,2–0,4 vienetų / ml, nustatytą titruojant protamino sulfatu, arba anti-Xa aktyvumo lygį nuo 0,3–0,7 vienetų / ml. Kai pradinis APTT nuokrypis nuo normos (pvz., Lupus antikoaguliantui kraujyje), heparinas yra skiriamas be APTT kontrolės ir vadovaujamasi kitais rodikliais: heparino koncentracija titruojant protamino sulfatu arba anti-Xa aktyvumo lygiu. Mažos molekulinės masės heparinas švirkščiamas į s / c dozę, apskaičiuotą pagal paciento svorį, o nereikia kontroliuoti kraujo krešėjimo, išskyrus nutukusius pacientus, vaikus ir nėščias moteris. Mažos molekulinės masės heparinas retesnis nei frakcionuotas sukelia heparino trombocitopeniją. Pradėjus gydymą heparinu, pridedami netiesioginiai antikoaguliantai; nefrakcionuoto heparino atveju pirmiausia turite įsitikinti, kad APTT pasiekė terapinį intervalą.
Heparino ir netiesioginių antikoaguliantų kryžminis perėjimas turi būti ne trumpesnis kaip 4–5 dienos, o MHO prieš nutraukiant heparino vartojimą turi būti bent 2 dienų iš eilės, nes šis laikas yra būtinas visų vitamino K priklausomų krešėjimo faktorių išeikvojimui. Kiti antikoaguliantai yra tiesioginiai trombino inhibitoriai, kurie buvo tiriami pacientams, sergantiems heparino trombocitopenija, taip pat netiesioginiai Xa inhibitoriai, ypač fondaparinuksas, kurį FDA patvirtino giliųjų venų trombozės profilaktikai po ortopedinės operacijos. Šiuo metu tiriami kiti antikoaguliantai, pavyzdžiui, tiesioginis trombino inhibitorius, skiriamas gerti, dabigatranas.
Trombolizė
Trombolizė gali būti veiksminga mėlynojo skausmingo flebito atveju, kai kyla galūnės gangrenos grėsmė, o trombolizikai geriau skiriami selekcijai į pažeistos galūnės indus per kateterį. Švelnesniais giliųjų venų trombozės atvejais trombolizė yra prieštaringa. Manoma, kad trombolizė greitai atkuria venų nutekėjimą ir sumažina poflebitinio sindromo riziką. Šiuo sindromu venų vožtuvų pažeidimas ir venų spaudimo padidėjimas sukelia nuolatinę edemą, o tai savo ruožtu sukelia trofinius odos, skausmo ir sunkių atvejų pokyčius.
Postflebitinis sindromas išsivysto 30-40% pacientų, kurie gydomi tik antikoaguliantais. Tačiau, dėvint elastines kojines, ryškus postflebitinis sindromas atsiranda tik 2-11% pacientų. Tačiau, nors trombolizė greičiau atkuria venų nutekėjimą, jo poveikis flebito sindromo vystymuisi nebuvo įrodyta dideliuose tyrimuose, o kraujavimo rizika trombolizės metu yra žymiai didesnė nei įprastinio antikoaguliantinio gydymo metu.
Cava filtrai
Nors nuo 1960 m. Buvo atliktas cavos filtrų kateterio implantavimas, pirmasis atsitiktinių imčių tyrimas, įvertintas jų veiksmingumas, buvo paskelbtas palyginti neseniai (Decousus ir kt., 1998). Kai kurie pacientai buvo gydomi tik antikoaguliantais, o kiti kartu su antikoaguliantais buvo implantuoti cava filtru. Implantavus cava filtrus, 12-ąją dieną ir po 2 metų stebėjimo buvo sumažėjęs plaučių embolijos dažnis. Tačiau mirtingumas abiejose grupėse buvo maždaug toks pat, o giliųjų venų trombozė kava filtrų grupėje pasikartojo daug dažniau (20,8%, palyginti su 11,6%). Todėl šiuo metu cava filtras yra implantuojamas tik tuo atveju, jei antikoaguliantai yra kontraindikuotini arba jų fone atsiranda plaučių embolija. Atliekami tyrimai dėl laikinų cava filtrų, kuriuos galima pašalinti per dvi savaites po implantacijos. Galbūt jie naudosis laikinais kontraindikacijomis antikoaguliantų gydymui.
Antikoaguliantinio gydymo trukmė
Gydymo trukmė po giliųjų venų trombozės priklauso nuo pasikartojimo rizikos. Nustatyta, kad ilgesnis antikoaguliantinis gydymas yra, tuo mažesnė pasikartojančios trombozės rizika. Vartojant antikoaguliantus, būtina pasverti trombozės riziką ir kraujavimo riziką. Viename tyrime po gydymo antikoaguliantais. T
3 mėnesius pasikartojančios giliųjų venų trombozės rizika po 2 metų buvo 17,5%, o po 8 metų - 30%. Tačiau po antikoagulianto gydymo 6 mėnesius. pasikartojančios trombozės rizika taip pat buvo didelė. Pasikartojančios giliųjų venų trombozės rizika yra didžiausia po idiopatinės giliųjų venų trombozės, turinti nuolatinius trombozės, trombofilijos ir piktybinių navikų rizikos veiksnius.
Po neseniai diagnozuotos giliųjų venų trombozės varfariną rekomenduojama vartoti 3-6 mėnesius. palaikant MHO nuo 2 iki 3. Ilgesnis antikoaguliantinis gydymas nurodomas tik kai kuriais atvejais. Atsitiktinių imčių PREVENT tyrime, po standartinio visiško antikoaguliantinio gydymo kurso, pacientai nuolat vartojo mažą varfarino dozę (MHO nuo 1,5 iki 2) arba placebą. Varfarino grupėje buvo mažiau pasikartojančios trombozės, o kraujavimo rizika buvo gana priimtina. Galbūt šis požiūris galiausiai taps rekomendacijomis gydant giliųjų venų trombozę.
Giliųjų kojų venų trombozė
Šią diagnozę sunku nustatyti, nes daugumos giliųjų venų trombozės metodų jautrumas yra mažas. Dideliuose tyrimuose buvo įrodyta, kad esant giluminių kojų venų trombozei, antikoagulianto gydymas nėra būtinas, pakanka dinamiškai stebėti pakartotinį ultragarsą du kartus per savaitę 2-3 savaites. Tačiau, kai trombozės plitimas į viršutinę veną ir aukštesnę (kuri atsiranda 20-30% atvejų), reikia antikoaguliantų. Kojų giliųjų venų trombozei, kartu su klinikiniais požymiais, skiriami antikoaguliantai, nes jie sumažina pasikartojimo riziką.
Paviršinių venų tromboflebitas
Paviršinių venų tromboflebitas nereikalauja antikoaguliantų, nes plaučių embolijos rizika yra labai maža. Jei trombozė plinta į gilias venas, pradedamas gydymas antikoaguliantais.
Gilių venų trombozė
Dažniausios priežastys yra centrinių venų kateterizavimas ir širdies stimuliatorių implantavimas. Trombozė gali būti besimptomė, lydima rankų patinimas arba geresnis vena cava sindromas. Viename tyrime maždaug trečdalis pacientų išsivystė plaučių embolija. Kitos rankų giliųjų venų trombozės priežastys yra viršutinės krūtinės apertūros sindromas, Pageto sindromas - Schretterio sindromas (ūminis trauminis trombozė) ir trombofilija. Jei nėra kontraindikacijų, praleiskite antikoaguliantą. Trombolizė yra skirta sunkiam rankos ir viršutinio vena cava sindromo patinimui; Be to, venų kateterio trombozėje naudojamos trombolizės.
B. Griffinas, E. Topolis "Kardiologija" Maskva, 2008 m